肉毒素注射过量，面瘫了怎么办？医疗机构有错吗？

作者 | 张佳敏

案情简介

案例来源：（2019）浙01民终940号

2016年，陆某从美莱公司发布在互联网上的广告中得知医疗美容信息后，前往美莱公司处就诊，共花费美容整形费70879元。2017年3月7日，陆某被该机构诊断为面部××××、给予进行“保妥适眼周逆龄、颧肌、咬肌、下颌缘提升”手术。陆某签署了保妥适肉毒素注射治疗告知暨知情同意书，并花费美容整形费24300元。该次手术后，陆某出现身体不适并逐渐加重。

后陆某进行医疗损害鉴定，杭州市医学会出具《医疗损害鉴定书》，鉴定意见明确：陆某面部××××、有注射美容的适应症。根据美莱公司提供的手术记录记载，美莱公司在2017年3月7日的治疗中共为陆某注射保妥适300u。但根据保妥适（注射用A型肉毒毒素）说明书，对于眼睑痉挛、面肌痉挛及相关局灶性肌张力障碍者，每2个月的累计总剂量不应超过200u。临床上，面部医疗美容注射一般每人每次的总量也应控制在200u以内。

后陆某向法院提起诉讼，法院判决美莱公司向陆某退还美容整形费用，并赔偿医疗费、误工费、护理费、营养费、精神损害抚慰金等共计70647元。

法院认为

一审：本案陆某至美莱公司处就诊，美莱公司对陆某实施医疗美容手术，双方之间存在诊疗关系。

根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

根据杭州市医学会出具的鉴定意见书可知，美莱公司在2017年3月7日给陆某注射保妥适剂量过大存在过错，且在该次手术后，陆某出现不适症状时，美莱公司未告知陆某及时就诊，存在过错。

鉴定机构出具的鉴定结论为美莱公司在对陆某的诊疗过程中存在医疗过错，与陆某的药物中毒之间存在因果关系，美莱公司承担完全责任。因此，美莱公司应当赔偿陆某因此遭受的损失。

二审：上诉人作为专业的医疗美容机构，在为被上诉人实施医疗美容手术的过程中，违反药物使用说明书载明的用药规范，违反相应的诊疗常规，未尽到应尽的诊疗义务，过错明显，对造成被上诉人肉毒素中毒的后果依法应承担相应的赔偿责任。

律师解读

本案陆某与美莱公司的争议属于医疗损害责任纠纷，一般情况下，当患者与医疗机构发生纠纷时，进行医疗鉴定往往能够较为妥当地解决问题，鉴定结论也决定着整个案件的责任认定。

那么什么情况下需要进行医疗鉴定？人民法院又为何依据鉴定意见来推定医疗机构存在过错呢？下面就和小编一起来一探究竟吧。

（一）什么情况下需要进行医疗鉴定

医疗鉴定一般可分为医疗过错鉴定、医疗事故鉴定和损害程度鉴定等，具体要进行那种鉴定，需要根据医疗损害纠纷的具体情况来定。在陆某与美莱公司的纠纷中，关键便在于医疗过错鉴定和损害程度鉴定。

医疗过错鉴定，一般是指在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。这一类鉴定主要是针对医疗行为是否有过错，以及过错医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系等问题进行。

本案中鉴定意见认为美莱公司的注射剂量过大，存在过错。美莱公司虽然在术前已经告知陆某注射后会有局部轻微肿胀、轻度头痛等并发症，个别会有表情改变、面部不对称等风险，但对注射部位、剂量及其他不良反应告知不充分，在注射肉毒素时剂量过高，且在陆某出现不良症状后未告知陆某及时就诊，存在过错。

也正是因为医疗机构对注射剂量及不良反应告知不充分，在陆某出现不良反应后也未及时告知陆某就诊，导致陆某面部出现各种问题，也即医疗机构的医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。

（二）推定医疗机构存在过错的情形

（1）医务人员在诊疗活动中未向患者说明病情、医疗措施和可能出现的不良反应，造成患者损害的，可以推定医疗机构有过错。

（2）需要实施手术和特殊治疗的，医务人员未及时向患者具体说明医疗风险并取得其明确同意；不宜或不能向患者具体说明的，未向其近亲属说明，并取得近亲属明确同意，造成患者损害的，可以推定医疗机构有过错。

（3）医疗机构及医护人员违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，造成患者损害的，可以推定医疗机构有过错。如患者在医院就诊后死亡，医院并未提供证据证明自身没有过错，且医院的诊疗行为也未按照诊疗规定进行，便可以推定医疗机构存在过错。

（4）医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的，可以推定医疗机构有过错。如在出现纠纷时，医院以病历丢失为由，拒不提供相关病历资料，便可以推定医疗机构存在过错。

（5）医疗机构遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料的，可以推定医疗机构有过错。如患者在住院期间死亡，医院往封存的病历中加插材料，该行为已经破坏了病历资料的客观性、真实性和完整性，明显属于故意篡改病历的行为，便可以推定医疗机构存在过错。

当然，如果患者不能对医疗机构伪造、篡改病历的行为举证，便不能随意推定医疗机构存在过错。

小编来支招

医疗纠纷层出不穷，患者和医疗机构在纠纷解决中也各显神通，那医疗机构在出现医疗纠纷时，应采取什么措施来维护自己的合法权益呢，小编提出了以下方式供医疗机构参考：

一是在患者提出封存病历的要求后，及时封存病历，不能再对病历资料作出任何改动。及时封存病历有利于后续进行医疗鉴定，也方便医疗机构规范管理，促进自身的长远发展。

二是在医疗鉴定中如实陈述，有证据的可以提出相关证据证明自身已尽到合理诊疗义务。如对患者伤病的准确判断；治疗措施符合专业水准，用药合理适当；已经履行提示说明告知的义务等。

三是考虑该疾病是否限于当时的技术水平难以治疗，如果医疗机构在尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务时，便可以主张免责。